Modulo d'iscrizione GIOCA CALCIO 2017
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Ecco il modulo d'iscrizione al 'Gioca Calcio 2017' riservato ai ragazzi nati dal 2004 al 2011 che si terrà al campo sportivo 'La Rocca' di Trezzo sull'Adda da lunedì 12 a sabato 24 giugno.

DATI OBBLIGATORI

Cognome ___________________________________________________________________________

Nome ______________________________________________________________________________

Data di nascita ___/___/_____ Luogo di nascita _____________________________________________

Residente a ________________________________________________________________________

Indirizzo ____________________________________________________________ n° civ. ___________

CAP _______________ Prov. _______   Telefono fisso ____________________________

Tel. cellulare __________________________ Mail _________________________________________

Società di appartenenza ___________________________________________________

Taglia ________ Altezza ________________

 

DOCUMENTI RICHIESTI

_ Documento d'Identità

_ Tesserino Sanitario

_ Certificato medico d'idoneità all'attività sportiva

 

NOTA BENE: SEGNALARE QUI L'EVENTUALE PRESENZA DI ALLERGIE A CIBI O MEDICINE DI QUALSIASI TIPO

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_ 1^ SETTIMANA dal 12/06/2017 al 17/06/2017

Quota di partecipazione per una settimana: Euro 210,00 - Per ricevuta

 

_ 2^ SETTIMANA dal 19/06/2017 al 24/06/2017

Quota di partecipazione per due settimane: Euro 320,00 - Per ricevuta

 

Modalità di pagamento:

1) contanti;

2) assegno bancario non trasferibile intestato a ASD Tritium Calcio 1908;

3) bonifico bancario ad ASD TRITIUM CALCIO 1908 IBAN IT34 A084 533 9200 0000 0195 656

ISCRIZIONI ENTRO DOMENICA 30 APRILE: UNA SETTIMANA € 200,00; DUE SETTIMANE € 300,00

Per informazioni contattare:

- Sig. Bassani Nicola (Responsabile Settore Giovanile): 347/3326993

- Sig. Molgora Luigi (Responsabile Segreteria): 02/22228048

 

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________

Codice Fiscale ___________________________________ in qualità di genitore di _________________________________________________________

Dichiaro di aver preso visione e di accettare le modalità e le condizioni presenti sul modulo d'iscrizione.

In relazione all'utilizzo dei dati personali, ai sensi della Legge 675/96, il sottoscritto autorizza il trattamento degli stessi.

 

Data ______________________  Firma _____________________________________________________________________